En más ocasiones de las que nos gustaría, en nuestra práctica diaria asistencial en el parto, nos encontramos con desgarros o episiotomías, que afectan a planos musculares profundos o superficiales, o a estructuras esfinterianas, que deben ser correctamente diagnosticados y reparados. En estas ocasiones, nos hallamos ante la tesitura de sutura continua o discontinua.
Pues bien, después de mirar diversos artículos, algunos de los cuales los tenéis colgados como material complementario, sabemos que la evidencia científica aconseja la sutura perineal con Técnica de SUTURA CONTINUA.
El hilo de sutura aconsejado es aquel, que con el menor diámetro, consiga una adecuada reparación de las estructuras, de calibre 2/0 ó 3/0 en función de desgarro vaginal o anal.
El papel de una sutura es acompañar a la cicatrización y ofrecer apoyo a los tejidos durante toda la fase crítica, es importante tener en cuenta el tiempo de cicatrización del tejido a suturar. A saber, la vagina y periné es de 8 a10 días. Una vez conseguida la cicatrización, lo ideal es que el hilo se absorba y desaparezca o que sea retirado.
Todos los hilos de sutura son considerados por el sistema inmunitario como cuerpos extraños y la respuesta inflamatoria que provocan es similar a la reacción contra un cuerpo extraño. La gravedad y la duración de la reacción dependen del tipo de hilo, de su textura, del grado de traumatismo tisular ocasionado y del tiempo de absorción de la sutura. También depende de la cantidad de material, y por tanto, del número y del volumen de los nudos.
RECORDAD, ASEGURAR LA SUTURA CON UNA CANTIDAD MÍNIMA DE MATERIAL.
Voy a intentar aclarar la información necesaria para la correcta elección de los materiales de sutura.
Empecemos por:
A. La Absorción de las suturas. Una vez introducido en el organismo, la sutura puede:
Permanecer para siempre, Sutura no absorbible, compuestas por materiales estables, que permiten su presencia permanente en el organismo o que requieren ser retiradas si se emplean en piel o mucosas. Pueden ser de origen natural (colágeno, seda y lino), metálico o sintéticas (gliconato, polidioxanona y polipropileno). Tienen más riesgos de reacciones ante ese material, pero dan estabilidad a más largo plazo.
Desaparecer en un plazo de tiempo, Sutura absorbible. Aparecen en los años 70, para dar solución a esas situaciones de rechazo que se podían dar por los hilos no absorbibles. Estas suturas, se absorben en un plazo más o menos largo, depende de la composición química de los hilos, van desde las absorbibles a corto plazo (50dias aprox.) a las de muy largo plazos más de un año. En nuestros casos, para sutura de piel, mucosas y en la episiotomía, nos valdría una SUTURA ABSORBIBLE A CORTO PLAZO. El material de estas suturas que se empezó a utilizar en los años 70, era el ácido poliglicólico(PGA),Actualmente, se modifica su estructura y su esterilización, suelen ser 90% glicólida y 10% de L-láctida.
B. La Aguja
Su calibre nos lo indica el número de ceros, a mayor número de ceros, más pequeño es el diámetro, PERO recordar que también será menor la fuerza de resistencia a la tensión.
Debe tener la punta y cuerpo adecuados para penetrar con un mínimo de resistencia. El cuerpo de la aguja es la otra parte importante que debemos conocer, veremos el pictograma en el envase. Un triángulo invertido ( triangular), un cilindro (redonda) o un “barco sin vela” (Lanceta). Para atravesar la piel se recomiendan las TRIANGULARES. RECORDAR la regla del 1/3-2/3 para una buena estabilidad y un buen agarre.
Sobre la curvatura de las aguja, sabemos que cuanto más profundo es el plano, más curva debe ser la aguja.( La curvatura se expresa en octavos de círculo). En ginecología y obstetricia, se emplean DE ½ DE CÍRCULO. Unos 36mm.
La ductilidad, se refiere a la capacidad de un material para deformarse sin romperse, cualidad apreciada en las agujas quirúrgicas. Se consigue con aleaciones de acero inoxidable.
La punta, puede tener diferentes formas (redonda, triangular, trocar, roma…)Según la forma, tiene un impacto diferente en el tejido que debe atravesar. En nuestro medio para piel, y músculos se recomienda TRIANGULAR. Muy traumática, penetra fácilmente en los tejidos tupidos como la piel, seccionando las fibras.
C. El Hilo
Deslizamiento. Es la capacidad del hilo para pasar entre los tejidos. Cuanto más bajo es el coeficiente de fricción, menos se engancha el hilo y lesiona los tejidos. SIN EMBARGO, los nudos se desharán más fácilmente en este tipo de hilo.
Elasticidad. Es la capacidad de recuperar su longitud inicial tras un estiramiento. Situación que se produce tras el desgarro o episiotomía por el edema tisular o el aumento de presión local. Una adecuada elasticidad en la sutura que se adapte a las variaciones de presiones, evitará una dehiscencia temprana de la herida.
Estructura física.
Monofilares: Presentan un buen deslizamiento y producen un mínimo traumatismo tisular (atraumáticas). Buena resistencia y poca capilaridad, que le confiere uno de sus mayores BENEFICIOS que es que hay menos incidencia de infecciones. Pero el tiempo de absorción significativamente más largo, y la pérdida más rápida de la resistencia a la tracción ( el nudo se deshace más fácilmente), son características también a tener en cuenta de estas suturas.
Multifilares, las trenzadas: Son las que se recomiendan para reparación de lesiones perineales. Son más flexibles, más manejables, aguantan más la tensión del anudado, pero tienen mayor incidencia de infecciones.
Longitud. Para adaptarse a los diferentes tamaños de incisión. Las hay de 45cm, 70cm, 90cm, 120cm y 150cm
Se ha visto que con la sutura continua, el dolor a los 10 días posparto era menor, puede deberse a que la tensión de la sutura se reparte a lo largo de toda la incisión y no se localiza en puntos sueltos que ocasionan zonas de edema y dolor. Al igual que la necesidad de tomar calmantes disminuyó y se vio una tendencia a disminuir la dispareunia a los 3 meses postparto.
Algunos autores han propuesto dejar la piel perineal abierta, para que cicatrice por segunda intención, porque
Traducción realizada con la versión gratuita del traductor www.DeepL.com/Translator
Otro debate para algunos autores es no suturar las laceraciones perineales de primer y segundo grado, y dejar que se produzca el cierre por segunda intención, porque evitar el material de sutura, se ha asociado a una mejor sensación cutánea cuando se evalúa un año después del parto. En dos ensayos aleatorios se intentó evaluar si la sutura o la no sutura de las laceraciones perineales de primer y segundo grado mejoraba el resultado. Hubo un grado similar de incomodidad posparto con ambos enfoques, pero un estudio describió una mejor cicatrización de la herida cuando se realizó el cierre subcuticular. Un metaanálisis de los dos ensayos concluyó que no había pruebas suficientes para recomendar la reparación quirúrgica sobre el tratamiento no quirúrgico, y que se necesitaban más datos.
BIBLIOGRAFIA
1. El ABC de las suturas. Suturas de B.Braun 2019
2. Una solución rápida y eficiente para una mejor calidad de vida. B.Braund 2019
3. Marc R Toglia, Repair of perineal and other lacerations associated with childbirth. Nov 2018.
4. Elharmeel SM, Chaudhary Y, Tan S, Scheermeyer E, Hanafy A, van Driel ML. Surgical repair of spontaneous perineal tears that occur during childbirth versus no intervention. Cochrane Database Syst Rev. 2011;
5. Lesión obstétrica del esfínter anal. Sego 2010
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